Économie de santé et droit des patients

Prof Dr Alain De Wever (ULB)

  • Historique

Le droit des patients existe depuis la naissance du premier être humain et la survenue de la première maladie ou du premier accident corporel le concernant.

Ce droit est lié à la volonté de survivre et d’avoir une qualité de vie indispensable à la poursuite de celle-ci.

Les premiers hommes n’ont trouvé comme origines à leurs maladies ou accidents  que la création de divinités les punissant pour leurs actes impurs et confièrent à des chamans, êtres autoritaires et sans doute plus malins,  la représentation des dieux sur terre sous la forme de prêtrise en cumulant ces pouvoirs avec ceux empiriques de l’exercice de la médecine.

Ces êtres intermédiaires entre les hommes et les dieux exerçaient un art dont ils ne connaissaient que de rares recettes et incantations. Ils furent bientôt remplacés par d’autres autorités religieuses mais aussi par des praticiens guérisseurs plus ou moins informés de techniques de soins et de remèdes ancestraux pour satisfaire les exigences des malades espérant une guérison ou une amélioration de leur état de santé.

Les droits des patients ont donc évolué au cours du temps en lien avec l’évolution de la pratique  et des sciences médicales.

L’Economie de santé est née inconsciemment dès qu’un de ces guérisseurs a exigé un paiement ou une gratification contre l’exercice de ces tentatives de soulager ou de guérir les patients. Les premiers textes attestant ces paiements se retrouvent dans le  Code D’Hammourabi (1791-1750 avant JC) à Babylone (Art 215-225) dans lequel une première nomenclature des soins de santé avec tarification des actes est évidente.

Elle s’est développée quand la concurrence s’est installée entre les soignants qu’ils soient guérisseurs, religieux ou barbiers (anciens chirurgiens non diplômés)  et enfin médecins.

La solidarité a essayé de répondre au court du temps à ces exigences financières légitimes mais distinguant déjà les riches des pauvres patients.

Cette solidarité exprimée d’abord par la charité religieuse a ouvert les Institutions (Hôtel-Dieu, Monastères, Hospices) aux malades et aux indigents qui ont pu gratuitement recevoir des soins élémentaires et de l’aide vestimentaire, alimentaire, hôtelière et sanitaire.

L’économie de santé consistait en cette époque en la redistribution des richesses religieuses apportées par les riches dévots et les croyants vers les pauvres et les malades indigents.

Elle était accompagnée d’une entraide familiale basée aussi sur la redistribution des revenus des moins pauvres vers les pauvres d’une même communauté familiale.

La révolution française a modifié le lien exercé entre la maladie considérée auparavant comme une punition de dieu ou des dieux en un lien de responsabilité de l’Etat vis-à-vis de la santé des citoyens.

Le droit à l’assistance publique et par conséquent notamment à la santé est développé dans l’article 21 de la déclaration des droits de l’homme et du citoyen en 1793. Ce travail attribué à St Just et à Hérault de Seychelles servira de base à la Constitution française et favorisera l’égalité sociale et la prise en charge des invalides par l’Etat.

La commune instaurée par la révolution a pris la responsabilité de l’organisation des soins de santé par l’intermédiaire des Commissions des Hospices Civils ancêtres de la CAP(1920) et des CPAS (1976-2002).

La confiscation des biens religieux après 1789 a permis la naissance des hôpitaux publics offrant des soins de santé gratuits aux indigents et aux citoyens et ceci à charge des impôts communaux et étatiques.

L’organisation des soins de santé dans les villes était donc confiée à ces Institutions hospitalières publiques qui petit à petit se sont transformées à la fin du 19esiècle en structures médico-techniques plus modernes avec l’aide du retour des médecins et chirurgiens diplômés vers les Institutions hospitalières accompagnés des nouvelles découvertes médicales comme l’anesthésie et l’antisepsie permettant le développement des quartiers opératoires et des services médico-chirurgicaux modernisés.

Entretemps, le financement des soins de santé a été modifié par la révolution industrielle entrainant la population vers les villes et vers un statut financier différent par l’apport des salaires hebdomadaires pour les travailleurs employés dans les manufactures, les mines, les chantiers, les industries, etc.

L’octroi de salaires a créé une nouvelle solidarité au sein des masses laborieuses entrainant la création aux abords des entreprises de locaux (le plus souvent des cafés) réunissant les travailleurs fourbus après une longue semaine de travail. Avant de se désaltérer ils glissaient une pièce de monnaie dans la fente d’une Caissede secours Mutuel constitutive d’une petite somme d’argent collectif utilisée pour secourir éventuellement l’un d’entre eux en cas de maladie, d’accident, de chômage ou de retraite anticipée.

Les cotisations sociales des travailleurs sont nées dans notre pays en 1821 (mutuelle des linotypistes de Louvain) et ont constitué le premier financement des assurances sociales (et par conséquent de l’assurance maladie) gérées par les travailleurs et ancêtres des caisses d’Epargne et des mutualités.

Cette forme de solidarité s’est répandue en Europe au fur et à mesure de son industrialisation.

Il faudra attendre 1870 pour voir les revendications sociales des travailleurs visant à exiger la participation des employeurs au financement de leur protection sociale aboutir en Prusse après des conflits sanglants à la première assurance sociale obligatoire financée par les travailleurs et les employeurs et gérée sous la responsabilité de L’Etat.

Le système « Bismarckien » du nom du chancelier de Joseph II est né de ces luttes dramatiques et a permis aux travailleurs de revendiquer progressivement une aide sociale et sanitaire sans pour cela la contrôler directement.

Ce système  s’est politisé en Belgique à la fin du 19esiècle par la naissance de mutualités non plus professionnelles mais politiques liées d’abord aux syndicats puis ensuite aux partis politiques. (Création des fédérations de mutuelles politisées dès 1906).

La crise économique de 1929 a provoqué la nécessité de participation de l’Etat et par conséquent de l’apport des taxes et impôts au financement de la sécurité sociale.

Ceci s’est traduit en Angleterre par les revendications des travailleurs et particulièrement d’un économiste, Anthony Beveridge, en 1934 qui va recommander au gouvernement anglais dans un rapport célèbre de financer majoritairement la sécurité sociale par les taxes et le budget de l’Etat plutôt que par les cotisations basées sur les revenus du travail (naissance du National Health Service en 1948).

Après la première guerre mondiale, les partis, syndicats et mutuelles socialistes (PSB)et catholiques (PSC) se sont disputés pendant plus de 20 ans (1918-1942) avant de trouver une solution raisonnable pour créer la sécurité sociale dans notre pays.

Les catholiques voulaient une assurance maladie financée d par les cotisations sur le travail (Bismarck) et surtout indépendante de l’état en raison de leurs infrastructures puissantes (hôpitaux, pharmacie grossistes, polycliniques, etc) tandis que les socialistes (minoritaires) désiraient l’autorité de l’état et le financement par tous les citoyens payant des taxes sur tous les revenus y compris  la consommation.

La deuxième guerre mondiale et surtout ses conséquences dramatiques ont constitué le facteur déclenchant obligeant les deux tendances à trouver un compromis.

Le 28/12/1944 Achille Van Acker a pu fièrement annoncer au parlement la naissance de la sécurité sociale Belge y compris l’assurance maladie financée par les cotisations des travailleurs (+-2/3) et les taxes (+-1/3).

Dès le départ le contrôle de l’assurance maladie n’a pas été confié aux patients mais biens aux intermédiaires payeurs (Etat, Patronat, syndicats).

Plus tard et après la grève médicale de 1964, l’INAMI (Institut d’assurance maladie invalidité) a été créé. Il est géré par les payeurs sous le contrôle de l’Etat et avec un mécanisme conventionnel entre les professions de santé et les mutuelles pour les choix spécifiques des prestations remboursées. Encore une fois, les patients restèrent absents de ce nouvel organisme qui a déjà plus de 50 ans aujourd’hui et qui commence à s’ouvrir par la petite porte dans certaines commissions aux représentants d’associations de patients.

L’Economie de Santé jusqu’en 1970 n’a été qu’une question de bon sens et de conventions entre prestataires de soins et autorités sanitaires et/ou assureurs mutuellistes ou privés.

Michael Drummond et ses collègues de l’université de York furent les premiers à élaborer formellement la doctrine et les applications pratiques de l’évaluation médico-économique.

C’est d’Angleterre(1) que sont venus les premiers travaux appliquant les techniques du calcul économique aux choix thérapeutiques. C’est aussi d’Angleterre que des concepts qui font référence comme le QALY (quality adjusted life years) même s’ils sont fortement critiqués (2) sont nés et permettent de quantifier des programmes de soins pour les rendre comparables.

C’est également en Grande Bretagne qu’a été créé dès 1999 la première agence à vocation médico-économique le National Institute for Clinical Excellence (NICE) dont les recommandations ont défini le gold standard de l’Evaluation Médico Economique et dont le modèle a inspiré les agences de même nature créées par la suite en France (la HAS en 2004) et en Allemagne(Institute for Qualität und Wirtschaftlichkeit in gesundheitswesen, IQWIG, en 2004).

En Belgique le KCE (Kennis Centre d’Expertise) a été installé par l’Etat au début 2003 suivant ainsi l’exemple des Ecoles de Santé Publique de l’ULB ,l’UCL, la KUL et la RUG qui avaient créé des cours et des centres de recherche en Economie de Santé depuis plusieurs années.

  • Définitions

L’Economie de santé est une discipline que l’on peut définir comme l’application des théories, outils et concepts de la science économique aux problématiques de la santé et des systèmes de soins. Puisque l’économie, en tant que science, étudie l’allocation de ressources rares, l’économie de la santé étudie les questions liées à l’allocation de ressources rares dans le but d’améliorer la santé.

Ceci comprend les ressources allouées aux différentes activités et individus à l’intérieur de l’économie générale et les ressources allouées aux différentes activités et individus à l’intérieur du système de soins.

L’économie de la santé vise avant tout l’efficience et par différentes méthodes parvient à déterminer le meilleur rapport qualité-prix en comparant des actions de santé visant à guérir ou à tout le moins améliorer la santé.

Avant la loi sur les droits des patients en 2002 de nombreux documents et chartes (fig 1) ont été écrits principalement dans les hôpitaux pour essayer de définir les droits et devoir des patients.(fig 2)

D’autres part, quelques législations directes et indirectes ont protégé les patients et  les professionnels et leur ont donné le droit de s’exprimer et de se plaindre mais ceci sans globaliser les droits ni favoriser l’accès à l’information ni au dialogue.

L’Arrêté Royal 78 sur les professions de santé a protégé les patients contre l’exercice illégal et à bien défini les fonctions de chacun. L’A.R.79 a défini les ordres de médecin et leurs missions. L’A.R. 407 devenu titre IV de la loi sur les hôpitaux a défini les missions et les responsabilités des services et autorités médicales hospitalières. La loi sur l’avortement et celle sur l’euthanasie ont précisé les limites et les responsabilités de chacun. Les codes de déontologie et de nombreux textes disparates ont définis les droits spécifiques des patients dans des circonstances précises .

Mais, c’est la loi de 2002 sur les droits des patients qui a réuni  tous les éléments relatifs à la protection du patient malheureusement sans aborder ses devoirs ni définir les possibilités de se faire représenter dans les organes qui décident de l’avenir ni de l’efficience des soins de santé.

Cette loi concerne le patient, le praticien professionnel et tous les services dispensés par ce praticien.(4)(fig 3)

Le patient a comme droits :

1) Bénéfice d’une prestation de qualité :

-les meilleurs soins possibles en fonction des connaissances médicales et de la technologie disponible.

-respect de la dignité humaine et de l’autonomie du patient sans discrimination

2) Choisir librement le praticien professionnel. Celui-ci ne peut refuser en cas d’urgence et doit assurer la continuité.

3) Etre informé de son état de santé :

-oralement

-par écrit sur demande

-une personne de confiance peut être désignée par le patient (formulaire prévu) (fig 4))

-on peut ne pas savoir si nuisance pour la santé

-on peut ne pas communiquer si préjudice

4) consentir librement à la prestation de soins avec information préalable détaillée (y compris assurance du prestataire et liberté de pratique)

-sauf urgence

-oral ou écrit

-respect d’un consentement écrit avant coma

5) Pouvoir compter sur un dossier tenu à jour, consultable (+personne de confiance ) et copiable à l’exception des annotations personnelles du praticien qui sont accessible à un professionnel désigné par le patient.

6) Etre assuré de la protection de la vie privée :

-présence uniquement des personnes nécessaires lors des soins

-non divulgation des informations à des tiers sauf si dérogation légale ou nécessité de protéger la santé publique ou les droits et libertés des tiers.

7) Introduire une plainte auprès d’un service de médiation.(indépendant car non sanctionnable dans le cadre de l’exercice correct de sa fonction)

Le médiateur est chargé -de promouvoir la communication entre le patient et le praticien  afin d’éviter les plaintes

-de tenter de résoudre le différend s’il y a plainte pour le non respect des droits.

-d’informer le plaignant des autres recours

-de formuler des recommandations dans son rapport annuel pour éviter des récidives.

La loi prévoit aussi l’existence d’une commission fédérale Droits des patients chargée  de recueillir les données nationales et internationales ,de donner des avis, d’évaluer les droits et le fonctionnement de la médiation et d’être l’organe d’appel contre la médiation locale.

Dans beaucoup d’hôpitaux plusieurs chartes et documents ont été produits sur les droits et devoirs des patients (fig 5 et 6) car beaucoup de problèmes sont nés avec la recrudescence du racisme ,de l’intolérance et de l’individualisme avec une montée importante de l’absence du respect de la compétence par certains patients vis-à-vis des professionnels de santé. Beaucoup de gens oublient que la Médecine est un art qui se pratique dans un monde où la limitation n’est pas que scientifique mais plus souvent économique et que l’obligation de résultat est possible mais pas obligatoire.

  • Comment faire vivre ensembles deux notions qui apparemment sont contradictoires ?

En effet l’économie de santé et les décisions de l’autorité qui en découlent vont souvent à l’encontre du droit individuel du patient à recevoir les meilleurs soins possibles en fonction des connaissances médicales et de la technologie disponible. Les choix opérés en matière de remboursement des soins sont influencés par énormément de facteurs.

La disponibilité du budget de l’assurance- maladie, les intérêts individuels des composantes professionnelles prestataires, les hésitations des assureurs mutuellistes devant les innovations diagnostiques et thérapeutiques, les différences culturelles et religieuses, les découvertes de la science médicale et bien d’autres facteurs orientent les choix alors que les augmentations de dépenses sanitaires sont décroissantes dans tous les pays (OCDE)(3).

Bien souvent l’intérêt de la communauté (vaccinations, infections nosocomiales, etc) dépasse les revendications individuelles (maladies orphelines) et il faut trouver le juste milieu pour défendre les droits de chaque patient à disposer des moyens adéquats pour se guérir ou survivre quotidiennement qualitativement.

L’économie de santé par son côté rationnel peut répondre progressivement et imparfaitement à cette équation insoluble.

Elle essaye d’objectiver le plus possible le coût et l’efficacité d’un traitement. De nouvelles voies participent à ces possibilités d’objectivation. L’accès du patient à ses données sanitaires est certainement un pas en avant tant pour l’économie de santé que pour les droits des patients (Sumher-Abrumet-Réseau de santé wallon).

Le risk sharing en est un autre en satisfaisant les patients par la mise à disposition rapide de nouvelles technologies médicamenteuses pour les patients tout en faisant partager les risques par l’industrie pharmaceutique.(5)

La recherche de nouvelles solutions médicamenteuses et leur production pour enrayer et traiter des pathologies graves pour lesquelles aucune possibilité thérapeutique ne s’est révélée efficace  sont de plus en plus chères  et subissent une pression médiatique importante dès que des signes positifs révèlent une efficacité probable même sur des animaux ou des cultures cellulaires.

Cette situation incite les autorités et les firmes pharmaceutiques à obtenir le plus rapidement possible le remboursement des médicaments dont l’enregistrement et les phases de recherche cliniques sont en cours mais dont les premiers essais cliniques se sont révélés très concluants en matière d’efficacité et d’utilité.

Des remboursements provisoires sont obtenus au niveau de plusieurs pays européens et notre pays n’a pas échappé à ces améliorations en créant légalement de nouveaux systèmes de remboursement expérimentaux et temporaires avec l’approbation de l’Agence des Médicaments (AFMPS) et de l’INAMI. La mise en fonction de l’article 81 et l’article 81 bis de l’arrêté royal du 21 décembre 2001 (aujourd’hui art 111,112,113) a constitué une impulsion importante au partage de risques permettant le remboursement temporaire (3 ans) de nouveaux médicaments dont l’efficacité en dehors des essais cliniques doit être confirmée et dont l’impact budgétaire sur le budget de l’assurance maladie n’est pas encore évident.

L’impact budgétaire est envisagé comprenant toutes les conséquences sur les recettes et dépenses de l’assurance maladie comparativement aux traitements ou tentatives de traitement existants mais aussi sur les résultats cliniques efficaces et utiles potentiels.

Un protocole d’accord est établi et comprend les différents éléments qui concernent les dépenses et les recettes pendant 3 ans ainsi que les résultats médicaux mesurables espérés.

Il prévoit le remboursement des dépassements budgétaires  éventuels et les résultats cliniques à obtenir en matière médicale ainsi que les pénalités éventuelles en cas de mauvais ou de moindres résultats.

Ce partage de risques met en évidence un partenariat public-privé en vue d’obtenir le meilleur support coût-efficacité.

L’avenir est certainement lié à ces tentatives de mieux utiliser l’argent public afin de mettre sur le marché des médicaments nouveaux dont les coûts sont programmés dans l’intérêt des patients et contrôlés par des protocoles clairs et garants d’utiliser au mieux l’argent de nos concitoyens. Cet exemple de partenariat devrait également être utilisé pour évaluer les nouveaux équipements médicaux ainsi que les nouvelles prothèses et dispositifs médicaux mis sur le marché sans véritable évaluation.

  • Quels sont les défis à surmonter en matière de soins de santé dans les prochaines années dans notre pays afin de respecter cet équilibre entre économie de santé et droits des patients ?

Les défis à relever en matière de soins de santé représentent un challenge difficile mais réalisable pour apporter des solutions efficientes et respectueuses des droits des patients dans les années à venir.

Les innovations technologiques

La transformation de plus en plus rapide de nos métiers sanitaires par l’apport des nouvelles technologies de communication représente la plus grande difficulté d’adaptation du corps médical pharmaceutique et infirmier aux possibilités extraordinaires offertes par les outils actuellement sur le marché et ceux en voie de commercialisation.

Nos études ne nous ont pas enseigné les rudiments informatiques nécessaires à la maîtrise de la télémétrie, de la télématique des instruments diagnostiques et thérapeutiques électroniques permettant un exercice de la médecine plus efficient au service de nos patients ainsi que du respect de leurs droits et la protection de leurs données.

La résolution de cette équation passe par un investissement important nécessaire à la réalisation des bons choix dans ces matières complexes.

Les jeunes générations répondent à ce challenge mais il faudra adapter les infrastructures sanitaires et le système de valorisation financière des services rendus pour tenir compte de ce bouleversement sous peine de voit s’effondrer la qualité de notre médecine par l’envahissement de gadgets et d’instruments inutiles, coûteux et irrespectueux des droits des patients.

L’évaluation de  l’innovation par des études qualitatives et de coût-efficacité sera absolument nécessaire (Health Technology Assesment)ainsi que l’application de réglements stricts sur le respect de la confidentialité des données (RGPD).(fig 7)

Les infrastructures de soins

La mise en place des réseaux hospitaliers qu’ils soient  géographiques ou philosophiques est indispensable pour améliorer la qualité des services.

Leur intégration transmurale avec les soins de santé extrahospitaliers  doit permettre la destruction des frontières dressées entre médecine générale et médecine hospitalière.

La santé est unique et ne peut se satisfaire de murs, d’amertumes réciproques et de non respect de la volonté des patients dans le choix de leurs professionnels de santé.

Un nouveau financement

Le financement des soins de santé doit être revu par une rémunération correcte des acteurs en fonction des résultats cliniques évalués et du prix de revient des pathologies et non plus du nombre d’actes accomplis,  de la spécialité exercée ou d’une nomenclature obsolète.

Une assurance maladie universelle et égalitaire

Un autre défi pour maintenir l’accessibilité à des soins de qualité devra entraîner une révision des systèmes d’assurance mutuellistes politisés, vieux de presque 200 ans, afin d’offrir une assurance maladie obligatoire universelle englobant l’assurance complémentaire évitant  le remboursement de n’importe quel produit ou  activités non essentielles (cotisations de danse, margarine etc .).

Une assurance maladie obligatoire remboursant des soins de santé évalués par des scientifiques dépolitisés, médecins et économistes de santé, doit permettre d’aborder les défis démographiques et économiques de l’avenir en faisant face à l’accroissement des coûts par l’exigence de la démonstration de leur efficience et du respect des droits des patients.

Références :

  • Claude Le Pen, Pierre Levy : L’évaluation médico-économique. Concepts et méthodes p11

Édition LPGM

       2     Beresniak a, Medina-lara a, Auray jp, De Wever a, Praet jc, Tarricone r, Torbica a et al

             “Validation of underlying assumptions of the QALY outcome : results from the     Echoutcome European project”

           Pharmaco-economics ; September 2014, 1170-7690

  • OCDE : Health Statistics 2018.
  • Brochure Droits des patients :https://www.health.belgium.be/fr/sante/prenez-soin-de-vous/themes-pour-les-patients/droits-du-patient
  • De Wever A. : Editorial Journal du médecin2481 p 27 « Le risk sharing, une solution pour rembourser les médicaments innovants, efficaces et chers ?